Žiadosť o starostlivosť | Súkromné centrum poradenstva a prevencie IDR

Žiadam (vyberte jednu možnosť)

Diagnostika (logopedická, psychologická, špeciálnopedagogická)

Orientačné vyšetrenie dieťa v ranom veku (do 30 mesiacov)

Poradenstvo rodičom

Second opinion / diagnostika (poskytnutie druhého názoru bez následnej terapie)

Problém dieťaťa (vyberte jeden hlavný problém)

Problémy s vývinom reči v ranom veku (do 3 rokov)

Výslovnosť

Zajakavosť

Problémy v škole (čítanie a pravopis)

Špeciálnopedagogické vyšetrenie

Psychologické vyšetrenie

Iné

Dieťa (vyplňte všetky položky)

Meno

Priezvisko

Dátum narodenia

Vek -

Miesto narodenia

Dieťa je/bolo v našej starostlivosti

Áno

Nie

Dieťa je v inej logopedickej starostlivosti

Áno

Nie

Je dieťa vystavené aj inému ako slovenskému jazyku po dobu minimálne 12 mesiacov?

Áno

Nie

Zákonný zástupca (vyplňte všetky položky)

Meno

Priezvisko

Telefón

E-mail

Ulica

Číslo domu

Mesto

PSČ

Doplňujúce informácie / stručne popíšte ťažkosti dieťaťa (maximálne 5 viet)

Súhlasím so spracovaním osobných údajov. Viac informácií o spracúvaní osobných údajov.

Dohľad nad ochranou osobných údajov (v zmysle § 44 zákona č. 18/2018 Z.z a NARIADENIA EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679) vykonáva firma osobnyudaj.sk, na ktorú sa môže obrátiť každá dotknutá osoba, ktorej osobné údaje sú spracúvané v našej spoločnosti.

Súkromné centrum poradenstva a prevencie IDR | Žiadosť o starostlivosť